预防肝脏疾病知识-预防肝脏疾病知识讲座

1. 如何预防他汀类降脂药对肝的损害？

如何预防他汀类降脂药对肝的损害？

他汀类类药物，又叫羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，很拗口的名字，是最重要的血脂调节药物之一。使用他汀类药物对血脂异常的患者进行降脂治疗，有助于冠状动脉性心脏病的一级和二级预防。

目前常用的他汀的药物，包括阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等等。

这类药物所抑制的这个还原酶，是胆固醇生物合成的限速酶，药物被吸收以后，作用的原理是竞争性的抑制这种酶的合成。

也就是说，这个药物占据了酶上的部分结合位点，阻止了这个酶和底物的结合，从而降低胆固醇。

他汀类药物还能通过肝脏载脂蛋白B分泌介导的作用，减少极低密度脂蛋白胆固醇的生成，还有轻微升高高密度脂蛋白胆固醇的作用，后者是“好的胆固醇”。

最终，服他汀类药物的直接作用，将导致血清甘油三酯、总胆固醇和极低密度脂蛋白的下降，以及高密度脂蛋白的升高。

所以临床上他汀类药物通常用来治疗高胆固醇血症和混合型高脂血症，并进而预防心血管疾病。

尽管有如此美好的治疗效果，但依然阻挡不了副作用的发生，需要引起重视。对于肝病患者来说，可能会伴有血脂紊乱，服用他汀类药物的时候就要小心了。

第一、肌肉不良事件

根据临床经验，患者在服用他汀类药物期间，如果出现肌痛和其他肌肉症状，需要对现在所使用的他汀类药物治疗方案予以改变，包括换用其他的特定的药物、改变剂量或者另外的治疗。

第二、肝功能损伤

还有一个引人关注的不良反应，就是引起肝损害，通常表现为两种氨基转移酶和谷氨酰转氨酶的升高，当大于正常值上限三倍的时候，也需要改变治疗方案，除了减少剂量之外，可以***取隔日治疗的方案。

研究表明，他汀类药物引起转氨酶水平持续升高的发生率为0.5%~3%，这种情况主要发生在治疗的头三个月中，具有剂量的依赖性，转氨酶水平的升高和使用的剂量有密切的关系。

单纯的转氨酶水平升高，并不表示一定是药物导致的严重糖损伤。有一些患者在开始治疗3~4个月以后，或者更长的时间还能发生严重的肝损伤。这些严重肝损伤除了转氨酶升高之外，还可能会出现胆红素和总胆汁酸的升高，或者出现一些自身免疫性的损害表现。

有时候，在他汀类药物治疗期间，患者所出现的转氨酶升高，有可能跟药物并没有直接的相关性，而是患者本身有脂肪肝导致的脂肪性肝炎，或者酒精性肝病，这个时候就不能只怪药物了，而同时要治疗肝病。

还有一些人，会经常吃一些保健品和膳食补充剂，也是在服用他汀类药物期间发生的肝损害，要注意那些保健品和食品也会导致肝损害。

龙医生总结下来，为了预防他汀类药物导致的肝损害，要注意以下几点。

1、开始应用他汀类药物治疗之前，进行彻底的肝脏检查，包括肝功能、彩超、甲胎蛋白、乙肝两对半、丙肝抗体等检查，如有异常要查明原因。

2、对于在服用他汀的药物之这个期间，是否要常规进行肝功能检测，国内外相关领域的专家观点并不一致，很多专家建议没有必要常规监测肝功能。

3、服用他汀类药物期间，如果出现乏力、恶心、食欲不振、厌油腻、眼黄、皮肤黄、尿色加深等情况时，应及时去医院就诊。

4、如果检测两次肝功能，证实谷丙转氨酶水平升高，超过正常值上限的三倍，建议更换药物，或者降低他汀类药物的剂量。

小结

他汀类药物的最主要不良反应是导致肌痛和肌病，表现为对称性的近端肌无力，或疼痛，或肌肉压痛和功能障碍。而对肝的损害主要表现为转氨酶的升高，大多数不严重，少数也可以表现为严重肝损害。

怀疑他汀类药物导致不良反应，要跟其他原因导致的肝损害相鉴别，比如是否本身就有脂肪肝等相关的肝病，或者是不是其他药物和膳食补充剂造成的肝损害，分清楚这些情况后再予以处理。

他汀类药物导致的肝损害，如果谷丙转氨酶超过三倍正常值上限，建议降低剂量或换药，或停药，但在要在专业的心内科和感染科医生的指导下进行。

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　　现在人虽然生活条件较好，但是却普遍处在亚健康的身体状态下，常与慢性疾病相伴，其中以高血脂、高胆固醇较为常见。这可能与人们不良的饮食习惯以及恶化的环境因素有关。对于高血脂、高胆固醇，治疗效果较好的药物就是他汀类降脂药，他汀类药物主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

　　他汀类降脂药因能降血脂、稳定及改善血管粥样硬化斑块、改善血管狭窄等诸多好处，在心血管疾病治疗及预防中起的作用比较大，但是仍要注意“是药三分毒”的可能。这类药物尤其是容易对肝脏功能造成损伤，因此在服药过程，需要考虑做到如何预防他汀类降脂药对肝的损害，在用药过程中，需要注意以下几点：

　　一、他汀类治疗开始前检测肝酶，看有无禁忌症。治疗开始后4-8周复查肝功能，3-6个月未达标者，应调整他汀类药剂量或种类，达标后每6-12个月复查1次。

　　二、转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者转氨酶可恢复正常。

　　三、转氨酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应暂停给药，但仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。

　　四、他汀类药与抗肝炎病毒药联用可能增加不良反应，可选择不经CYP3A4[_a***_]的他汀类如普伐他汀。

　　如果肝功能损伤确实是他汀类药物引起的，患者待肝功能恢复后也可换用其他调脂药，如胆固醇吸收抑制剂(依折麦布等)、烟酸类(维生素E烟酸酯胶囊等)、胆酸螯合剂(考来烯胺)、贝特类(非诺贝特等)、前蛋白转化酶枯草溶菌素 9( PCSK9) 抑制剂等。

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他汀类药物也称为3- 羟基 3- 甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂(HMG-CoA)，临床常见有辛伐他汀、瑞舒伐他汀、瑞舒伐他汀钙、洛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、阿托伐他汀钙和匹伐他汀等。他汀类药物能显著降低低密度脂蛋白胆固醇、血清胆固醇，也能降低血清甘油三酯和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇，在临床广泛应用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和动脉粥样硬化性心血管疾病的患者。

他汀类药物耐受性良好，绝大多数人服用后不会有明显的不良反应，其不良反应多见于接受大剂量治疗的患者，而大多数中国人接受的他汀类药物治疗剂量为中、低剂量。目前他汀类药物不良反应报道逐渐多起来，主要还是因为他汀类药物在临床的广泛应用，毕竟能上市的药物，不良反应也都是小概率***，但是用药的人多了，小概率也会变成大数字。他汀类药物不良反应主要有肝功能异常，横纹肌溶解、肌痛、肌炎，新发糖尿病，认知功能障碍等。

他汀类药物对肝功能的损伤，主要表现为转氨酶升高，发生率仅约为0.5%-3.0%，呈剂量依赖性，也就是服用剂量越大肝功能损伤的风险越大。服药后肝功能异常，主要参考肝酶指标血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天（门）冬氨酸氨基转移酶（AST），肝损伤的处置流程如下图。

如果肝功能损伤确系他汀类药物引起，患者待肝功能恢复后也可换用其他调脂药比如胆固醇吸收抑制剂（依折麦布等）、烟酸类（维生素E烟酸酯胶囊等）、胆酸螯合剂（考来烯胺）、贝特类（非诺贝特等）、前蛋白转化酶枯草溶菌素 9( PCSK9) 抑制剂等。

综上所述，大家是完全不必担心他汀类药物的肝损害不良反应，在没有其他相关基础疾病的情况下，肝酶升高不超过3倍，几乎是不用干预的，超过三倍也是可以用其他药物替代治疗的。当然有肝病或相关基础疾病的患者那最好是经肝病专家专业评估后给予对症治疗。但是用药期间定期监测肝功能是有必要的，首次服用他汀类药物，应在用药4-8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为6-12月复查1 次。

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