常见疾病主诉和现病史-常见疾病主诉和现病史的区别

1. 主诉应该包含什么内容？
2. 病史记录怎么写？
3. 主诉的定义？
4. 主诉是什么意思？
5. 病历介绍包括什么？

主诉应该包含什么内容？

主述是患者对最主要的症状和（或）体征的叙述。症状是患者主观感觉到的不适，体征是医生通过检查或患者自己发现的异常。因此，主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了，同时反映疾病过程，根据主诉可初步估计疾病所属的系统，病情的缓急轻重，以作针对性检查。

“主诉”是住院 病历中十分重要的内容之一，好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定 现病史、 既往史的书写布局和入院诊断的排序。

病史记录怎么写？

首次病程记录书写要求首次病程记录及危重病例及时完成平诊病，可入院后八小时内完成首次病程记录，需标明具体的日期和时间。

首次病程记录包括姓名，年龄，性别。病例特点，主要临床症状和体征***检查。初步诊断和诊断依据讨论要求，初步的诊断***。

日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

病历中日常病程记录的书写内容及要求

病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出，讨论深入。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。入院及手术后前3天，至少每日记录1次；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

主诉的定义？

主诉，医学和心理学用语，是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。

主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。

患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或（和）体征、性质，以及持续时间。并能够初步反应病情轻重与缓急，对某系统疾患能提供诊断线索。主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。应尽量简洁，一般不超过20个字。

“主诉”是住院病历中十分重要的内容之一，医学|教育网整理好的主诉不仅能反映病人本次住院最主要的病症或需求，还可正确决定现病史、既往史的书写布局和人院诊断的排序。

主诉是什么意思？

主诉，医学和心理学中用语。

是病人（来访者）自述自己的症状或（和）体征、性质，以及持续时间等内容。

主诉是住院病历中第一项内容，好的主诉需精炼准确；可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语；要与现病史一致；遵循客观、实事求是的原则。

病历介绍包括什么？

病历介绍包括患者姓名、性别、年龄、住院号，主诉，现病史，既往史，个人史，婚姻生育史，女性病人月经史，体格检查，阳性的症状体征和主要的阴性体征，***检查，诊断，鉴别诊断，诊断依据，拟行诊疗方案，治疗效果，诊疗过程中遇到的问题，还有哪些问题需要解决。